Medüller Tiroit Kanseri
MEDÜLLER TİROİT KANSERİ
Medüller Tiroit Kanseri (MTK), ender görülen Tiroit kanserlerinden olup tüm Tiroit kanserlerinin %5 - 10’unu oluşturur. Tiroidin parafoliküler veya C hücresi olarak adlandırılan hücrelerinden gelişir. C hücreleri, Kalsitonin isimli hormon üretmektedir. Kalsitonin, MTK’nin hem tanısında hem de takibinde kullanılan en duyarlı biyokimyasal belirteçtir. İyot durumu ve coğrafi bölge farkı MTK oranını etkilememektedir. Lenf bezlerine metastaz yapma olasılığı yüksektir. Tümörün boyutu büyüdükçe lenf bezlerine metastaz yapma riski artmaktadır. Bu tümörler; akciğer, karaciğer, kemik daha sık olmak üzere uzak organlara yayılabilir (uzak metastaz). Tümör çapı arttıkça uzak metastaz olasılığı da artmaktadır. MTK’nin % 75’i sporadik (genetik geçişi olmayan), % 25’i herediterdir ( kalıtsal / ailesel / genetik geçiş gösterir). Ailesel olanlar 10. kromozomda bulunan RET protoonkogen mutasyonlarına bağlı olup, otozomal dominant geçiş gösterir. Bu mutasyonlu genin geçtiği çocuklarda MTK ortaya çıkar. Herediter MTK’ler, Multipl Endokrin Neoplazi Sendromu Tip 2 (MEN 2A/2B) —Çoklu Salgı Bez Hastalığı Birlikteliği— olarak sınıflanan tümörler içinde yer almaktadır. Bu MEN 2 sendromlarında Paratiroit bezlerinin büyümesine bağlı Hiperparatiroidi ve Böbrek Üstü Bezindeki Katekolamin üreten tümörlere bağlı Feokromositoma olabilir. Hiperparatiroidi büyüyen Paratiroit bezinin ürettiği Parathormona bağlı olarak kan Kalsiyum düzeyinin yükselmesine neden olur. Böbrek Üstü Bezindeki Feokromositoma varlığı da çarpıntı, başağrısı, terleme, taşikardi (kalp atım sayısının artması) ve hipertansiyona (tansiyon yükselmesine) neden olur.
Medüller tiroid kanserli hastalar tiroidde veya boyunda kitle ile başvururlar ya da başka bir sebeple yapılan ultrasonografide saptanan Tiroit nodülü veya boyunda büyümüş lenf bezlerinin araştırılması ile saptanırlar.
MEDÜLLER TİROİT KANSERİNDE TANI
MTK’ lerinde tanı ince iğne aspirasyon biyopsisi incelemesi ve kanda Kalsitonin düzeyi yüksekliği ile konur. İğne biyopsisi materyalinin serumla yıkanması ile elde edilen sıvıda bakılan kalsitonin düzeyi de yüksek bulunur. Ameliyat öncesi tanı koyulan MTK’lerinde ameliyattan önce ölçülmemişse Kalsitonin düzeyi ve bir tümör belirteci olan Karsinoembriyojenik Antijen (CEA) bakılmalıdır.
Boyuna yayılımın değerlendirilmesi: Boyundaki lenf bezi tutulumunu değerlendirmek için ayrıntılı boyun ultrasonografisi yapılmalıdır.
Uzak organ yayılımının (metastazının) değerlendirilmesi: Boyunda bölgesel lenf bezlerinde yayılım (metastaz) saptanır veya kanda Kalsitonin düzeyi 400 pg/ml’nin üzerinde ise uzak organ yayılımı için (uzak metastaz) ameliyat öncesi ileri görüntüleme yöntemleri ile araştırma yapılmalıdır. Bunun için göğüs boşluğu ve boynu değerlendirmek için bilgisayarlı tomografi, karaciğeri değerlendirmek için üç fazlı kontrastlı (ilaçla çekilen) bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme (MR görüntüleme), kemikleri değerlendirmek için kemik sintigrafisi ve MR görüntüleme yapılmalıdır.
Multipl Endokrin Neoplazi Sendromu Tip 2 (MEN 2) açısından değerlendirme: MTK’li hastaların %25’inde hastalık ailesel olabildiğinden, herediter hastalarda olabilecek hiperparatiroidiyi değerlendirmek için parathormon ve kalsiyum düzeyi, feokromositomayı değerlendirmek için kanda metanefrin ve normetanefrin veya 24 saatlik idrarda metanefrin, normetanefrin bakılmalıdır.
Genetik Test: MTK tanısı koyulan tüm hastalardan alınan kan örneğinden genetik test (RET Protoonkogen Analizi) yapılmalıdır. Tespit edilen bu hasta ailede mutasyonun görüldüğü ilk hasta (indeks hasta) olabilir.
Test Pozitif Hastaların Aile Bireylerine Genetik Test: RET mutasyonu saptanan hastaların aile bireylerine RET mutasyon analizi yapılmalıdır. Ailede RET mutasyonu bulunan kişilerde MTK olma olasılığı % 95’in üzerindedir. Mutasyon olanlarda C hücrelerinden MTK gelişimi belirli bir sıra izler. Ailesel MTK’nin öncü lezyonu C hücre hiperplazisidir (C hücre sayısında artış). Bunu tiroit içinde mikroskobik Medüller Kanser izler. Tiroit içi büyüyen kanser belirli bir sıra ile önce bölgesel lenf bezlerine sonrada uzak organlara yayılır (metastaz yapar). Bu hastalarda C hücre hiperplazisi aşamasında yapılan proflaktik tiroidektomi (kanser gelişmeden tiroidin çıkarılması) veya kanser Tiroit içinde iken yapılan Tiroidektomi (tiroidin çıkarılması) kesin tedavi şansı sağlar. RET mutasyonunun olduğu eksonlardaki (genlerin içindeki kodlayıcı DNA dizileri) mutasyon noktasına (kodon: Bir protein sentezinde bir aminoasidi kodlayan 3 nükleotitten oluşan dizi) göre MTK ortaya çıkma yaşları farklılık gösterir. Örnek: Tiroidektomi 918 numaralı kodon mutasyonunda 1 yaşından önce, 634 numaralı kodon mutasyonunda 5 yaşından önce yapılmalıdır.
MEDÜLLER TİROİD KANSERİNDE TEDAVİ
Medüller tiroid kanserinde en etkili primer tedavi şekli cerrahidir. Ameliyat öncesi tanı koyulan hastalar uygulanacak en sınırlı girişim Total Tiroidektomi (tiroidin tam çıkarılması) ve Santral Boyun Diseksiyonudur (Her iki yandaki karotis arterleri —şah damarları— arasında kalan tiroide komşu lenf dokusunu içeren dokunun çıkarılması). MTK’de santral bölge lenf bezlerinde tutulum saptanmasa da proflaktik olarak (önlem olarak) santral bölge diseksiyonu yapılmalıdır.
Lateral boyun diseksiyonu (Boyun yan bölgesindeki lenf bezlerini içeren dokunun çıkarılması): Lateral bölgede metastaz saptanırsa lateral bölge lenf bezleri çıkarılmalıdır. Lateral bölge lenf bezlerinin proflaktik olarak (önlem olarak) çıkarılması tartışmalıdır. Bu konuda hasta ve tümörün patolojik bulgularına göre karar verilebilir.
Uzak metastazlı hastalarda bölgesel tedavi: Bu hastalarda kesin kür sağlamak mümkün değildir. Buradaki amaç boyun bölgesindeki hastalığın kontrolünü sağlayıp, hastada şikayete neden olmasını önlemektir. MTK’nin en etkili tedavisi cerrahi olduğu için uzak organlara metastaz yapmış kanserlerde bile boyun bölgesindeki tümörün çıkarılması uzun süre semptomsuz (bulgu vermeden) dönemler sağlayabileceğinden yapılabiliyorsa cerrahi düşünülmelidir. Bölgesel tekrarlayan hastalıkta da yapılabiliyorsa cerrahi tedavi düşünülmelidir.
Radyoaktif İyot Tedavisi: Radyoaktif iyot C hücreleri üzerine etki göstermediğinden MTK tedavisinde yeri yoktur.