İntraoperatif Sinir Monitörizasyonu (İOSM)
“VOKAL KORD ORKESTRA İSE, RECURRENT LARYNGEAL SİNİR BU ORKESTRANIN ŞEFİDİR.”
TİROİT OPERASYONLARININ TAMAMLAYICI BİR UNSURU OLAN İNTRAOPERATİF SİNİR MONİTÖRİZASYONU NEDİR ?
İntraoperatif Sinir Monitörizasyonu (İOSM), teknik açıdan her geçen gün giderek gelişen ve artan sıklıkta kullanılan elektrofizyolojik bir yöntemdir. Larengeal sinir fonksiyonlarının intraoperatif monitörizasyonu amacıyla, sinirin uyarılması ile oluşan eş zamanlı EMG kayıtlarının gözlenmesi ve değerlendirilmesidir. Ayrıntılı bir anatomi bilgisinin ve buna bağlı olarak sinirin görülerek korunmasının yerini tutmamakla beraber, İOSM; laryngeal sinirlerin fonksiyonel devamlılığını korumak açısından oldukça değerlidir. Bu sistem; kayıt etme ve saklama özelliklerine sahip bir monitör, stimülasyon (uyarı verici) probu, değişken çaplardaki tüplere sarılarak kullanılabilen yapışkanlı tüp elektrotlar, bağlantı kabloları ve yazıcıdan (Tiroidektomi öncesi ve sonrası sinir stimülasyon görünümlerinin çıktısını almak amaçlı) ibarettir. Bu yöntemde, önce larengeal sinir bulunur ve aralıklı olarak sinir ve komşu dokular prop ile uyarılarak çalışma alanında sinirin ve dallarının ortaya konulmasına çalışılır.
İOSM YENİ BİR YÖNTEM Mİ NE KADAR SÜREDİR KULLANILIYOR?
İlk olarak 1970 yılında Flisberg ve Lindholm, iğne elektrodlar kullanarak intraoperatif monitörizasyon uygulamışlardır. İzleyen yıllarda sinir monitörü ile birlikte kullanılmak için daha uygun elektrodların arayışı içine girilmiş; son olarak Eisele ise 1996 yılında endotrakeal tüpe monte edilen elektrod sistemi ile larengeal sinirlerin ameliyat sırasında daha basit, güvenilir ve efektif olarak monitörize edilebileceğini ortaya koymuştur. İOSM, son 15 yıldır da ABD’ de tiroidektomi uygulayan genel cerrahların yüzde 48’ inin, KBB ve baş-boyun cerrahi uzmanlarının yüzde 80,6’ sının ve Almanya’ da ise genel cerrahların yüzde 92’ isinin kullandığı, dolayısı ile Tiroidektomi ve Paratiroidektomi ameliyatlarında standart yöntem olarak kabul görmüş bir sistemdir.
INTRAOPERATİF SİNİR MONİTÖRİZASYONUN ÖNEMİ VE AVANTAJLARI NELERDİR?
Total Tiroidektomi ameliyatı, tiroit bezinin tek ya da iki taraflı olarak tamamı ile vücuttan çıkarılması işlemidir. En önemli larengeal sinir olan Recurrent Laryngeal Sinirler (RLS), anatomik olarak göğüs kafesinde devam eden Vagal Sinirden kaynak alıp, boyun içerisine girer ve Trakea (Soluk Borusu), Özefagus (Yemek Borusu) ve Tiroit bezi ile çok yakın iştirak içerisinde seyrederek Vokal Kordlara (ses telleri) uyarı getirir. Vokal Kordlar ise; hava borumuzun içerisinde bulunan, yanlara açılıp kapanarak soluk alıp vermemize ve titreşimde bulunarak da ses çıkarmamıza yarayan işlevsel yapılardır. Recurrent Laryngeal Sinirlerin (RLS) ameliyat sırasında tek ya da iki taraflı olumsuz etkilenmesi, tiroit cerrahisinin en ciddi komplikasyonlarından bir tanesidir. Bu olumsuz etkilenmenin tek taraflı olması halinde; sesin karakter değişikliğinden ses kısıklığına kadar değişen yelpazede, iki taraflı olması halinde de; ses çıkaramamaya ilaveten daha ameliyat bitiminde başlayan hastanın ağız-burun yolu ile nefes alamamasından dolayı boyun alt bölgesindeki hava borusuna delikli boru takılması yani “Trakeostomi” işlemi gerekli olabilir. Meydana gelen istenmeyen bu durumlar, ameliyatı takip eden altı ay içerisinde düzelerek geçici bir durum olabilmekle beraber bu süreden sonra devam ediyor ise artık hastada yaşam boyu devam edecek anlamı taşır. Bu sorunlar, kişinin psikolojik durumu yanında hem sosyal hem de iş yaşamını etkileyerek, genel yaşam kalitesini bozabilmektedir. Özellikle iş yaşamında sesini kullanan bireylerde (ses sanatçısı, öğretmen, din görevlisi vb. ) sesle ilgili sorunların daha ön plana çıkmasına neden olabilmektedir. Son çalışmalar göstermiştir ki, ameliyat alanında RLS’ in boyundaki tüm seyri boyunca görülmesi ile sinir yaralanma riskinin anlamlı olarak azaldığını (<yüzde 1), bu yöntemin sinirin izlenmediği ya da sınırlı izlendiği yöntemlere göre daha üstündür. Kalıcı RLS yaralanma oranları, çeşitli serilerde yüzde 0,4 ile yüzde 4 arasında değişmektedir. Özellikle tekrarlamış ve kalıntı doku için yapılan ikincil girişimlerde kalıcı hasar riskinin yüzde 20’ ye kadar çıktığı belirtilmektedir.
İOSM, ameliyatın daha hızlı, ancak daha emniyetli bir şekilde yapılmasına katkıda bulunur. Cerrahi ekibe sürekli olarak görsel ve işitsel uyarılar vermesi, cerrahi tekniğin daha dikkatli uygulanması açısından olumlu bir geri bildirim yaratmaktadır. Aynı zamanda, gözle sağlam olduğu saptanan ancak fonksiyonel olarak hasarlı olan segmentin saptanmasına ve aynı anda sinir onarımına da imkan sağlar. Tiroit hastalığının belirgin olduğu taraftaki tiroit bezinin tamamen çıkarılması sonrası İOSM ile yapılan sağlamlık testinde RLS sağlamlığı ile ilgili şüphe var ise, karşı tarafta da işleme devam edilmesi durumunda olası bir Trakeostomi işlemini akla getirerek cerrahı uyarır.
KİMLERE UYGULANIR ?
Cinsiyet ve yaş fark etmeksizin herkese uygulanabilir. Ülkemizde İOSM, maliyeti artırması ve SGK tarafından ödenmemesinden dolayı zor tiroidektomi olacağı tahmin edilen endikasyonlarda kullanımı tavsiye edilmektedir. Bunlar; Tiroit kanseri, Boyun Lenf Nodu Disseksiyonu Diseksiyonu (lenf düğümü araştırılması ve/veya çıkarılması) yapılacak olan tiroit cerrahisi, Graves hastalığı (Tiroit hormon yüksekliği ile seyreden tiroit büyümesi), Tiroiditler (Tiroit bezi iltihabı/harabiyeti hastalığı), büyük servikal (boyunda sınırlı yerleşimli) veya substernal-intratorasik yerleşimli (boyundan göğüs kafesinin arkasına ve aşağıya uzanan yerleşimli) guatrlar, Revizyon Tiroidektomileri (tiroidin tamamen çıkarılmadığı birinci ameliyattan sonraki bazı lüzumlu hallerde tiroit bezinin tamamen çıkarılmasının gerektiği mükerrer ameliyatları), boyuna uygulanan radyoterapi (ışın tedavisi) sonrası Tiroidektomiler, preoperatif (ameliyat öncesi) saptanan vokal kord disfonksiyonlarında (ses bozuklukları ya da kayıpları) yapılacak Tiroidektomiler, hastanın kısa boyunlu ve/veya obez fiziki özelliklere sahip olması, anatomik varyasyonlardır (Ameliyat sahasındaki yapıların normalden farklı yerleşim ve yapılarda olması hali).
HER TÜR TİROD HASTALIĞINDA UYGULANAN BİR YÖNTEM MİDİR?
Evet, imkanlar dahilinde ise her tür Tiroit/Paratiroit ameliyatında kullanılabilir ve fayda sağlar.
İLK KEZ AMELİYAT UYGULANACAK VAKALAR İÇİN UYGUN BİR YÖNTEM MİDİR?
Kesinlikle evet. İlk kez tiroidektomi yapılıyor olsa dahi anatomik varyasyonlar durumunda olduğu gibi, hangi olguda zorluk ortaya çıkacağını önceden belirlemek her zaman mümkün olamayacağı için; sisteminin hazırda bulunması oldukça avantajlıdır.
BU GÖRÜNTÜLEME TEKNİĞİ ÖNCESİNDE HASTAYA ANESTEZİ UYGULANMASI GEREKLİ MİDİR?
Bu ameliyatlar, genel anestezi altında gerçekleştirilmekte olup, anestezistin hastaya tatbik ettiği endotrakeal tüpün numarası ve pozisyonu kadar, hastaya uygulanan anestezik ilaç kullanımı da cerrahi sırasında başarılı bir İOSM için çok önem taşımaktadır. Bu nedenledir ki, cerrah ile anestezist arasında iyi bir iletişim kurulmalıdır. Endotrakeal tüpün uygun yerleştirilmesi çok önemlidir. Bu yüzden operasyon öncesinde hastaya pozisyon verildikten sonra hem cerrah hem de anestezist, tüpün gerek derinlik gerekse rotasyon açısından tam yerleştiğinden emin olmalıdır. Anestezinin başlamasından sonra kas gevşeticilerin etkisinin geçmesi beklenmeli ve cerrahi süresince laringeal kasların kontrol edilebilmesi için kas gevşetici yapılmasından kaçınılmalıdır.
BU GÖRÜNTÜLEME TEKNİĞİ OPERASYON SONRASI HASTANIN HASTANEDE KALMA SÜRECİNİ ÖN GÖRÜR YA DA KISALTIR MI?
Larengeal sinir yaralanma riskini anlamlı olarak azaltan ve yatış süresini uzatacak Trakeostomi işleminden kaçınmaya yardımcı olan bu sistem, doğası gereği hastanede kalış süresini olumlu yönde etkilemektedir. Günümüzde “one day thyroidectomy” olarak adlandırılan “Günübirlik Tiroidektomi” uygulan hastanın, taburcu sonrası cerrahı ile kolayca iletişim kurmasına imkan sağlandığı ve gereğinde hastanesine kolayca ulaşabileceğinden emin olunduğu bir durumda aynı günde taburcu edildiği uygulamalar giderek yaygınlaşmaktadır.
ÖZEL ESKİŞEHİR ANADOLU HASTANESİ OLARAK TİROİT OPERASYONLARINDA NASIL BİR TEKNOLOJİYLE ÇALIŞIYORSUNUZ?
Paratiroidektomi/Tiroidektomi ve/veya Santral Boyun Diseksiyonu ameliyatları sırasında sinir monitörizasyonu kullanılması günümüzde yaygın olarak kullanılmaya başlamış, bazı merkezlerde olduğu gibi Özel Eskişehir Anadolu Hastanesinde de tarafımızca standart olarak kullanılmaktadır. İOSM’nin başarılı olabilmesi için tüm aşamalarının titizlikle ve doğru bir şekilde uygulanması ve olası sorunlar çıktığında bunların hangi aşlamadan kaynaklanabileceğinin bilinmesi oldukça önemlidir. Özellikle cerrahın sinir yaralanmasını önleyebilmesi için İOSM’yi iyi anlaması ve iyi bilmesi gerekir. Kötü monitörizasyon, monitörizasyon yapmamaktan daha kötüdür. Çünkü İOSM’ deki teknik sorunlar ve yanlış yorumlamalar cerraha yanlış bir güven duygusu verebilir. Bu anlamda, İOSM’nin Tiroidektomiye katkı sağlaması için multidisipliner deneyim ve tekniğin standardize edilmesini gerektirir. İOSM’nin iyi bir anatomi bilgisi ve cerrahi deneyim ile sinirin görülerek ortaya konulmasının yerini alacak bir yöntem olmadığı, sinirin hareket sağlayan fonksiyonu açısından ek bilgi sağlayan tamamlayıcı bir yöntem olduğu unutulmamalıdır.