Temmuz, Graves hastalığı farkındalık geliştirme ayıdır. İlk defa 1835 yılında Robert Graves tarafından tanımlanmış olduğu için bu isimle tanımlanır.
Graves hastalığı, ihtiyaçtan fazla tiroit hormonu üretilmesi anlamına gelen ‘hipertiroidi’nin en sık sebebidir. Her yaşta görülebilse de en sık 20-40 yaş aralığında ve kadınlarda (genelde doğurganlık çağında) daha fazla görülür. Graves hastalığı, bağışıklık sistemindeki bir bozukluktan kaynaklanmakta olup kalıtımın bu hastalığın gelişmesinde en önemli faktör olduğu bilinmektedir. Bu nedenle ailesinde Graves hastalığı olan bireylerin tiroit tetkikleri yaptırması gerekmektedir. Stres, üzüntü, sigara içilmesi, iyot içeren besinlerden fazla tüketmek ve bazı ilaçlar bu hastalığın gelişmesine katkı sağlamaktadır. Bu hastaların kesinlikle tuzu iyotsuz tercih etmeleri ve sigara içmemeleri gerekir. Ailedeki başta çocuklar olmak üzere diğer bireylerin tuzu iyotlu almaları gerektiğinden, yemeklerin tuzsuz yapılarak, yemeğe Graves’li hastaların iyotsuz tuz, çocukların ise iyotlu tuz eklemeleri daha uygundur. Deniz balıkları ve deniz yosunu başta olmak üzere deniz ürünleri; süt ve süt ürünleri, yumurta, kırmızı et gibi hayvansal ürünler; şalgam, pazı, kabak, sarımsak, ıspanak, soya fasulyesi, patates; kuru fasulye başta gelmek üzere baklagiller; başlıca mısır, yulaf ve pirinç olmak üzere tahıllar, meyvelerden muz, kızılcık, çilek vs. iyot içeren besinlerdir, Graves hastalarının bu grup gıdalardan uzak durmaları gerekmektedir.
Sık görülen üç önemli özelliği; guatr (tiroit bezinde büyüme), kanda tiroit hormonlarında yükseklik ve göz bulgularıdır. Her hastada şikayetler aynı olmaz; hastalığın şiddeti ve süresine, hastanın; duyarlılığına, uyumuna ve yaşına göre değişmektedir. İştah artmasına rağmen kilo kaybı bu hastalığın en önemli belirtilerindendir. Sık rastlanılan şikayetler; boyun ön yüzde büyüme, huzursuzluk, hareketli olma hali, çarpıntı, yorgunluk, güçsüzlük, ellerde titreme, saç dökülmesi, tırnakların yumuşayarak kırılması, terleme, sıcaktan hoşlanmama, soğuğu tercih etme, sinirlilik, kolay öfkelenme veya heyecanlanma, ‘oftalmopati’ denilen göz bulguları; canlı bakış, gözlerde öne doğru fırlama, göz kapağının tam kapanmaması, uykusuzluk, dikkat bozukluğu, derinin sıcak, ince ve nemli olması, ishal, iştah artışı, susama, ağız kuruluğu, sık idrara çıkma, zayıflama, adetlerde azalma ya da kesilme, cinsel istekte ve sperm sayısında azalma, erkeklerde meme büyümesi, cilt bulguları, kemik erimesi, kaslarda güçsüzlük, çabuk yorulma ve bazı psikolojik bozukluklardır.
Teşhisi kolaydır. TSH normalin altına düşmüş ve T3 ve T4 denilen tiroit hormonları aşırı derecede artmıştır. TPO antikorları yüzde 90, Tg antikorları yüzde 60 yüksek bulunur. Teşhisin şüpheli olduğu hallerde TSH reseptör antikor yüksekliği tanı koydurur. Tiroit ultrasonografisi her zaman yapılarak tiroit bezindeki büyüme ve/veya nodül varlığı araştırılmalıdır. Benzer şikayetlerle gelen hastalarda; Tiroidit (tiroit bezinde harabiyet) hastalığı ile Graves hastalığını ayırt etmek için tiroit uptake testi (sintigrafi) yapılmalıdır.
Graves hastalığının tedavisinde; antitiroit ilaç, cerrahi tedavi ve radyoaktif iyot tedavisi olmak üzere üç farklı yöntem vardır. Her üçü de mükemmel bir tedavi yöntemi olmayıp olumlu ya da olumsuz tarafları vardır. Tedavi seçimini; deneyimli cerrahın varlığı, hastanın yaşı ve cinsiyeti, hastalığın şiddeti, tiroit bezinin büyüklüğü, hasta uyumu, ilave hastalıklar ve tiroit nodülünün birlikteliği gibi unsurlar etkiler.
Antitiroit ilaç (ATİ) tedavisi; tiroit hormon yapımını engelleyerek kandaki yüksek hormon seviyelerini normalleştiren içerisinde propylthiouracil (PTU) ve methimazole (MMİ) bulunduran ilaçlar kullanılır. MMİ için daha az olmak üzere yüzde 5 oranında yan etkileri vardır. Özellikle boğaz ağrısı ve ateş yüksekliği mevcut ise ilaç derhal kesilmeli ve hekime başvurulmalıdır. Gebeliğin ilk 4 ayında PTU, sonraki aylarda ve emzirme döneminde MMİ tercih edilmelidir. Bu ilaçların tesirinin görülmesi için 4-12 hafta geçmesi gerekir. Tansiyon düşüklüğü, astım, kalp yetmezliği ve gebeliğin eşlik ettiği hipertiroidiler dışında çarpıntı ve ellerdeki titremeyi azaltmak için ayrıca ‘beta bloker’ denilen ilaçlar da verilir. Yaklaşık 12 ay, en geç 18 aylık zaman diliminde ilaçlara devam edilir ve tiroit hormonlarında düzelme saptandığında ilaçlar kesilir. Genelde ilk 3-6 ay içerisinde olmak üzere ilk 1 yılda tekrarlama olasılığı yüzde 20-60 arasındadır.
İlaç yan etkilerinin görülmesi, ilaca cevap alınamaması, ilaç almakta zorlanılması, 18 ayı aşkın kullanım gerektirmesi ve hastalığın tekrarlaması gibi hallerde kalıcı tedavi seçenekleri olan RAİ tedavisi ya da cerrahi tedavi gündeme alınmalıdır.
Radyoaktif İyot (RAİ) tedavisi, cerrahi tedaviye uygun olmayan ve cerrahi tedavi sonrası tekrar eden hipertiroidide sıklıkla uygulanan bir yöntemdir. Genellikle tiroit fonksiyonları tedaviden 2-6 ay sonra normale döner ve 4-12 ayda çoğu kez hipotiroidi (tiroit hormon yetmezliği) gelişir. Yüzde 20’sinde ilk tedaviden 6-12 ay sonra ikinci bir doz gerekebilir. 4-6 ay içerisinde gebelik düşünenlerde, gebelerde ve süt veren annelerde kesinlikle sakıncalıdır. RAİ tedavinin; öncesinde mutlaka gebelik testi yapılmalı ve sonrasında da 6-12 aydan önce gebeliğe izin verilmemelidir. RAİ tedavisi, göz bulgularını kötüleştireceğinden bu hastalarda da sakıncalıdır.
Cerrahi tedavi (CT) hastalığı hızla ortadan kaldırması gibi bir üstünlüğü vardır. Tekrarlama oranları; ATİ’de yüzde 50 ve RAİ’de yüzde 40 (0-41) iken CT sonrasında ise tiroidektominin (tiroidin çıkarılması) genişliğine ve izlem süresine bağlı olarak yüzde 0-28 arasındadır. Graves hastalığında CT’nin kesin gerekli olduğu haller; büyük guatr (>80 g) ve/veya bası bulguları, kanıtlanmış ya da şüpheli kanser, ciddi göz bulguları (oftalmopati) ve yüksek antikor düzeyleridir. CT’nin göreli gerekli olduğu haller ise; gebelik ve emzirme, ATİ’ye cevapsızlık, yan etki gelişmesi ya da sonrasında tekrarlama, RAİ tedavisinin sakıncalı olduğu durumlar, hasta isteği ve çocuk yaş grubudur. Graves hastalığı bulunan; özellikle 5 yaşından küçük çocuklarda, genç erkeklerde ve kısa sürede gebe kalmak isteyen ya da emzirmeye devam etmek isteyen kadınlarda CT ilk basamakta göz önüne alınmalıdır. Graves hastalarında elle hissedilen nodül varlığında ortalama yüzde 16,9 (yüzde 2,3-45,8) kanser riski taşıdığından CT ön plana geçmelidir. Hipertiroidi oranını sıfıra indirebilen total tiroidektomi (TT) -tiroit bezinin tamamı ile çıkarılması- ameliyatının ilerleyici göz bulguları olan hastalara uygulanması önerilmektedir.
CT gereği olan hastalarda TT ameliyatı en uygun yaklaşımdır. Buradaki en önemli husus tiroit cerrahisi konusunda deneyimli ekibin olup olmadığıdır. Diğer tedavi seçeneklerine göre daha pahalı bu yöntem kullanılacaksa başarı şansının yüksek ve ameliyata dair risklerin kabul edilebilir en az düzeyde olması gerekir. Deneyimli ekiplerin uyguladığı CT ile hastalığın tedavi şansı yüzde 95’ten fazla iken ses siniri felci ve kalsiyum düşüklüğü gibi önemli risklerin gelişme oranı da yüzde 1-2’den azdır. CT’nin en önemli yararı, tiroit hormonları normale getirildikten sonra ameliyatı yapılan hastanın 1-2 gün içinde evine dönebilmesi ve tiroit hormon takviyesi gereği dışında genel olarak başka bir tedaviye ihtiyaç duyulmamasıdır.
Şen ve esen kalınız.
Dr. Kayıhan ÇAĞLAR - Genel Cerrahi Uzmanı
